תאריך שם פרטי שם משפחה תעודת זהות אתר עבודה ---אחוזםRLWסודה סטריםRBWאינטל קרית גתאינטל ירושליםאינטל חיפהאינטל פתח תקווהאשליםדליהאחר נא לסמן: מדידת חום מתחת ל-38היעדר תסמינים של מחלה
חתימה (נא לצייר):